*Please scroll to the bottom to view the Spanish version.

The office/hospital is permitted by federal privacy laws to make uses and disclosures of your health information for purposes of treatment, payment, and health care operations.  Protected health information is the information we create and obtain in providing our services to you.  Such information may include documenting your symptoms, examination, and test results, diagnoses, treatment, and applying for future care or treatment.  It also includes billing documents for those services.

Examples of Uses of Your Health Information for Treatment Purposes are:
•    A nurse obtains treatment information about you and records it in a health record.
•    During the course of your treatment, the physician determines he/she will need to consult with another specialist in the area.  He/she will share the information with such specialist and obtain his/her input.
•    Appointment reminders

Example of Use of Your Health Information for Payment Purposes: We submit requests for payment to your health insurance company.  The health insurance company (or other business associate helping us obtain payment) requests information from us regarding medical care given.  We will provide information to them about you and the care given.

Example of Use of Your Information for Health Care Operations: We obtain services from our insurers or other business associates such as quality assessment, quality improvement, outcome evaluation, protocol and clinical guideline development, training programs, credentialing, medical review, legal services, and insurance.  We will share information about you with such insurers or other business associates as necessary to obtain these services.

The health and billing records we maintain are the physical property of the office/hospital.  The information in it, however, belongs to you. 
You have a right to:
•    Request a restriction on certain uses and disclosures of your health information by delivering the request to our office/hospital -- we are not required to grant the request, but we will comply with any request granted;
•    Obtain a paper copy of the current Notice of Privacy Practices for Protected Health Information ("Notice") by making a request at our office/hospital;
•    Request that you be allowed to inspect and copy your health record and billing record – you may exercise this right by delivering the request to our office/hospital;
•    Appeal a denial of access to your protected health information, except in certain circumstances;
•    Request that your health care record be amended to correct incomplete or incorrect information by delivering a request to our office/hospital.  We may deny your request if you ask us to amend information that:
•    Was not created by us, unless the person or entity that created the information is no longer available to make the amendment;
•    Is not part of the health information kept by or for the office/hospital;
•    Is not part of the information that you would be permitted to inspect and copy; or,
•    Is accurate and complete. If your request is denied, you will be informed of the reason for the denial and will have an opportunity to submit a statement of disagreement to be maintained with your records;
•    Request that communication of your health information be made by alternative means or at an alternative location by delivering the request in writing to our office/hospital;
•    Obtain an accounting of disclosures of your health information as required to be maintained by law by delivering a request to our office/hospital.  An accounting will not include uses and disclosures of information for treatment, payment, or operations; disclosures or uses made to you or made at your request; uses or disclosures made pursuant to an authorization signed by you; uses or disclosures made in a facility directory or to family members or friends relevant to that person's involvement in your care or in payment for such care; or, uses or disclosures to notify family or others responsible for your care of your location, condition, or your death.
•    Revoke authorizations that you made previously to use or disclose information by delivering a written revocation to our office/hospital, except to the extent information or action has already been taken. If you want to exercise any of the above rights, please contact Christi Hudiburg, office manager in person or in writing, during regular, business hours.  [S]he will inform you of the steps that need to be taken to exercise your rights.

The office/hospital is required to:
•    Maintain the privacy of your health information as required by law;
•    Provide you with a notice as to our duties and privacy practices as to the information we collect and maintain about you;
•    Abide by the terms of this Notice;
•    Notify you if we cannot accommodate a requested restriction or request; and,
•    Accommodate your reasonable requests regarding methods to communicate health information with you. We reserve the right to amend, change, or eliminate provisions in our privacy practices and access practices and to enact new provisions regarding the protected health information we maintain.  If our information practices change, we will amend our Notice.  You are entitled to receive a revised copy of the Notice by calling and requesting a copy of our "Notice" or by visiting our office and picking up a copy.

To Request Information or File a Complaint

If you have questions, would like additional information, or want to report a problem regarding the handling of your information, you may contact Christi Hudiburg, office manager at (954) 983-3233. Additionally, if you believe your privacy rights have been violated, you may file a written complaint at our office by delivering the written complaint to Christi Hudiburg.  You may also file a complaint by mailing it or e-mailing it to the Secretary of Health and Human Services, whose street address and e-mail address is:  Office for Civil Rights - U.S. Department of Health and Human Services - 200 Independence Avenue S.W. - Room 509F, HHH Building - Washington, D.C. 20201. •    We cannot, and will not, require you to waive the right to file a complaint with the Secretary of Health and Human Services (HHS) as a condition of receiving treatment from the office/hospital. •    We cannot, and will not, retaliate against you for filing a complaint with the Secretary of Health and Human Services.

Communication with Family •    Using our best judgment, we may disclose to a family member, other relative, close personal friend, or any other person you identify, health information relevant to that person's involvement in your care or in payment for such care if you do not object or in an emergency.
Notification •    Unless you object, we may use or disclose your protected health information to notify, or assist in notifying, a family member, personal representative, or other person responsible for your care, about your location, and about your general condition, or your death.
Research •    We may disclose information to researchers when their research has been approved by an institutional review board that has reviewed the research proposal and established protocols to ensure the privacy of your protected health information.
Disaster Relief •    We may use and disclose your protected health information to assist in disaster relief efforts.
Organ Procurement Organizations •    Consistent with applicable law, we may disclose your protected health information to organ procurement organizations or other entities engaged in the procurement, banking, or transplantation of organs for the purpose of tissue donation and transplant.
Food and Drug Administration (FDA) •    We may disclose to the FDA your protected health information relating to adverse events with respect to food, supplements, products and product defects, or post-marketing surveillance information to enable product recalls, repairs, or replacements.
Public Health •    As authorized by law, we may disclose your protected health information to public health or legal authorities charged with preventing or controlling disease, injury, or disability; to report reactions to medications or problems with products; to notify people of recalls; to notify a person who may have been exposed to a disease or who is at risk for contracting or spreading a disease or condition.
Abuse & Neglect •    We may disclose your protected health information to public authorities as allowed by law to report abuse or neglect.
Employers •    We may release health information about you to your employer if we provide health care services to you at the request of your employer, and the health care services are provided either to conduct an evaluation relating to medical surveillance of the workplace or to evaluate whether you have a work-related illness or injury.  In such circumstances, we will give you written notice of such release of information to your employer.  Any other disclosures to your employer will be made only if you execute a specific authorization for the release of that information to your employer.
Correctional Institutions •    If you are an inmate of a correctional institution, we may disclose to the institution or its agents the protected health information necessary for your health and the health and safety of other individuals.
Law Enforcement •    We may disclose your protected health information for law enforcement purposes as required by law, such as when required by a court order, or in cases involving felony prosecution, or to the extent an individual is in the custody of law enforcement.
Health Oversight •    Federal law allows us to release your protected health information to appropriate health oversight agencies or for health oversight activities. Judicial/Administrative Proceedings •    We may disclose your protected health information in the course of any judicial or administrative proceeding as allowed or required by law, with your authorization, or as directed by a proper court order.
Serious Threat •    To avert a serious threat to health or safety, we may disclose your protected health information consistent with applicable law to prevent or lessen a serious, imminent threat to the health or safety of a person or the public.
For Specialized Governmental Functions •    We may disclose your protected health information for specialized government functions as authorized by law such as to Armed Forces personnel, for national security purposes, or to public assistance program personnel.
Coroners, Medical Examiners, and Funeral Directors •    We may release health information to a coroner or medical examiner.  This may be necessary, for example, to identify a deceased person or determine the cause of death.  We may also release health information about patients to funeral directors as necessary for them to carry out their duties.
Other Uses •    Other uses and disclosures, besides those identified in this Notice, will be made only as otherwise required by law or with your written authorization and you may revoke the authorization as previously provided in this Notice under "Your Health Information Rights."
Website •    If we maintain a website that provides information about our entity, this Notice will be on the website.

*Spanish Version*

Este aviso explica como la información médica relacionada con usted puede ser utilizada y revelada, y como puede usted acceder a esa información.  ¡Lea lo con cuidado, por favor!

Las leyes federales para la confidencialidad permiten al consultorio/hospital de utilizar y divulgar información médica del paciente por razones de tratamiento, pago, y operaciones de asistencia médica.  La información médica protegida es la información que generamos y que obtenemos cuando le brindamos servicios a usted.  Esta información puede incluir la documentación de sus síntomas, exámenes y resultados de pruebas, diagnosis, tratamiento, y la aplicación de tratamiento en el futuro.  También incluye la documentación de contabilidad relacionada con esos servicios. [Note: You must include at least one example of use for treatment, payment, and health care operations, but you may provide more than one example.  The examples below are suggestions and should be edited/or replaced to apply to the circumstances of your health care practice.]

Ejemplos de los usos de su información médica para fines de tratamiento son:
•    Una enfermera obtiene información del tratamiento de usted y lo anota en un archivo médico.
•    Durante su tratamiento, el médico decide que necesitará consultar con otro especialista en el área.  Compartirá la información con tal especialista y obtener su opinión. [Note: If you intend to disclose/use PHI for appointment reminders, treatment alternatives, or health-related benefits/services, include an example of such uses here.]

Ejemplos de los usos de su información médica para fines de contabilidad: Nosotros presentamos pedidos de pago a su compañía de seguro médico.  La compañía de seguro médico (u otra empresa que nos ayuda a obtener pagos) nos pide información sobre la asistencia médica que hemos ofrecido.  Les prestaremos información acerca de usted y la asistencia ofrecida.
Ejemplos de los usos de su información médica para operaciones de asistencia médica: Obtenemos servicios de nuestros aseguradores y otros socios comerciales como: la valoración de la calidad, el mejoramiento de la calidad, la valoración de resultados, el desarrollo de normas clínicas y de protocolo, programas de entrenamiento, el licenciamiento, control médico, servicios legales, y seguros.  Compartiremos información sobre usted con tales compañías de seguro y otros socios comerciales según se necesite para obtener esos servicios. [Note: If you intend to use/disclose PHI for fundraising, include an example of such use here.  The example could be as follows:  We may contact you as part of a fundraising effort.  We may use health information about you to contact you in an effort to raise money for our office/hospital and its operations.  We may disclose health information to a foundation related to us so that the foundation may contact you in raising money for our office/hospital.  We only would release contact information, such as your name, address and phone number, and the dates you received treatment or services at our office/hospital.  If you do not want us to contact you for fundraising efforts, you must notify [insert name/title and contact information] in writing.]

Los archivos medicos y de contabilidad que mantenemos son propiedad física del consultorio/hospital.  Sin embargo, la información que contienen pertenece al paciente. 
Usted tiene derecho a:
•    Pedir una restricción sobre ciertos usos y revelaciones de su información médica mediante la entrega de una petición a nuestro consultorio/hospital—no estamos obligados a conformar con la petición, pero cumpliremos con cualquiera petición concedida;
•    Obtener una copia del Aviso de normas de confidencialidad para información médica protegida, pidiéndolo en nuestro consultorio/hospital;
•    Pedir que le dejen a usted inspeccionar y copiar su archivo médico y de contabilidad.  Usted puede hacer esto con la entrega de una petición a nuestro consultorio/ hospital;
•    Pedir un rechazo al acceso de su información médica protegida, salvo en ciertas circunstancias;
•    Pedir que su archivo médico sea rectificado para corregir información incompleta o incorrecta, con la entrega de una petición  a nuestro consultorio/ hospital.  Podemos rechazar su petición si nos pide información que:
•    No fue generada por nosotros, a menos que la persona o entidad que generó la información no esté disponible para la rectificación;
•    No hace parte de la información médica guardada por nuestro consultorio/ hospital;
•    No hace parte de la información que se le permitiría a usted examinar y copiar; o,
•    Está correcto y completo. Si su petición es rechazada, se le informará de la razón del rechazo y usted tendrá la oportunidad de presentar una declaración de desacuerdo que haría parte de su archivo;
•    Pedir que la comunicación de su información médica se haga de manera alternativa o en un lugar alternativo mediante la entrega por escrito de una petición a nuestro consultorio/ hospital;
•    Obtener un informe sobre las revelaciones de su información médica cuyo mantenimiento es requerido bajo la ley, mediante una petición a nuestro consultorio/ hospital.  Tal informe no incluirá usos o revelaciones  para tratamiento, pago, o operaciones; revelaciones o usos dirigidos a usted o hechos a su petición; revelaciones o usos engendrados por una autorización firmada por usted; usos o revelaciones hechos en un directorio de instalación o a familiares o amigos vinculados a la participación de esa persona en la asistencia de usted o para el pago de tal asistencia; o, usos o revelaciones para avisar a la familia o a otros responsables por su cuidado de su situación, condición, o muerte.
•    Revocar autorizaciones que usted hizo anteriormente para utilizar o compartir información con una revocación escrita a nuestro consultorio/ hospital, excepto si la información o acción ha sido ya tomada. Si usted quiere ejercer cualquier de esos derechos, haga el favor de contactar [insert name of designated staff member, phone number, and address], personalmente o por escrito, durante horas normales de trabajo.  El/Ella le informará de los pasos necesarios para ejercer sus derechos.

El consultorio/ hospital está obligado a:
•    Asegurar la confidencialidad de su información médica según requerido por la ley;
•    Presentarle a usted un aviso de nuestros deberes y normas de confidencialidad con respeto a la información que acumulamos y mantenemos sobre usted;
•    Cumplir con los términos de este aviso;
•    Avisarle a usted si no podemos acudir a una petición suya; y,
•    Acceder a sus peticiones razonables relacionados a la comunicación con usted de información médica. Conservamos el derecho de rectificar, cambiar, o eliminar disposiciones en nuestras normas de confidencialidad y de acceso, y de poner en vigor nuevas normas relacionadas a la información médica protegida que mantenemos.  Si nuestras normas de información cambien, rectificaremos nuestro aviso.  Usted tiene derecho a recibir una copia rectificada del aviso con una llamada pidiendo una copia de nuestro “Aviso,” o una visita a nuestra oficina.

 Para pedir información o registrar un queja Si usted tiene preguntas, quiere información adicional, o quiere señalar un problema con el manejo de su información, puede contactar a [insert name, title, and telephone number of internal contact person]. Además, si usted cree que sus derechos de confidencialidad han sido violados, puede registrar una queja escrita entregándola a [insert internal staff member].  Usted también puede registrar una queja por correo normal o electrónico al Ministro de Salud y Servicios Humanos, cuya dirección es: Office for Civil Rights - U.S. Department of Health and Human Services - 200 Independence Avenue S.W. - Room 509F, HHH Building - Washington, D.C. 20201. •    No podemos, ni queremos pedirle a usted que renuncie su derecho de registrar una queja al Ministro de Salud y Servicios Humanos (HHS) como condición de recibir asistencia de nuestro consultorio/hospital. •    No podemos, ni queremos, tomar represalias contra usted por haber registrado una queja con el Ministro de Salud y Servicios Humanos.

Directorio •    [Only for hospitals.]  A menos que usted nos avise que está opuesto, utilizaremos y divulgaremos su nombre, ubicación, condición general, y religión en el directorio de nuestro hospital.  Esta información puede presentarse a miembros del clero y, salvo en cuestiones de religión, a otras personas que preguntan sobre usted por nombre.
Comunicación con familiares •    Utilizando nuestro mejor juicio, si usted no se opone o en caso de urgencia, podemos divulgar información médica relacionada a la participación a su asistencia o al pago para tal asistencia a: familiares, amigos personales, o a cualquier otra persona que usted nombre.
Notificación •    A menos que usted se oponga, podemos divulgar su información médica para informar, o ayudar a informar, a un familiar, representante personal, u otra persona responsable por su cuidado, de su ubicación y estado general, o de su muerte. Investigación •    Podemos reveler información a investigadores medicales siempre y cuando la investigación ha sido aprobada por un comité institucional de control que haya analizado la propuesta de investigación y plantado protocolos para asegurar la confidencialidad de su información médica protegida.  
Ayuda catastrófic •    Podemos utilizar y divulgar su información médica protegida para ayudar en esfuerzos de ayuda catastrófica.
Entidades de adquisición de órganos •    De acuerdo con la ley relevante, podemos divulgar su información médica protegida a entidades de adquisición de órganos o a otros elementos empeñados en la adquisición, el almacenamiento, o transplante de órganos con motivo de la donación y transplante de tejido .
El ministerio de alimentación y medicamentos (Food and Drug Administration [FDA]) •    Podemos reveler su información médica protegida al FDA cuando se relacione con eventos nefastos con respecto a la alimentación, suplementos, productos y sus defectos, vigilancia “post-marketing” para facilitar revocaciones, reparaciones, o repuestos.
Compensación laboral (Workers Compensation) •    Si usted está buscando compensación a través de Workers Compensation, podemos divulgar su información médica protegida hasta el punto de cumplir con las leyes relacionadas a la Compensación laboral (Workers Compensation.)
Salud Pública •    Según permitido por la ley, podemos divulgar su información médica protegida a las autoridades de salud pública o legales encargadas de la prevención o control de la enfermedad, las lesiones, la incapacidad; para señalar reacciones a medicamentos o problemas con productos; avisar a una persona que posiblemente ha sido expuesto a una enfermedad o quien está bajo riesgo de contraer o contagiar una enfermedad o condición.
Maltrato y negligencia •    Podemos divulgar su información médica protegida a las autoridades públicas según permitido por la ley para señalar maltrato o negligencia. Empresario •    Podemos comunicar su información médica a su empresario si le ofrecemos servicios de salud a usted por parte de su empresario, y si los servicios de salud se ofrecen para una evaluación relacionada con la vigilancia médica del lugar de trabajo, o para evaluar si usted tiene una enfermedad o lesión relacionada con el trabajo.  En esas circunstancias, le daremos a usted un aviso por escrito de tal comunicación de información a su empresario.  Cualquier otra revelación a su empresario se hará solamente si usted produce una autorización específica para la comunicación de esa información a su empresario.
Instituciones de Corrección (prisiones, etc.) •    Si usted es preso en una institución de corrección, podemos comunicar su información médica protegida a la institución o a sus agentes si se considera necesario para la salud de usted o de otras personas. Ejecución de la ley •    Podemos divulgar su información médica protegida, por motivos de la ejecución de la ley según requerido por la ley, por ejemplo cuando es mandado por orden judicial, o en casos de proceso de delito mayor, hasta el punto de que un individuo está detenido por ejecución de la ley.
Supervisión de salud •    Las leyes federales nos permiten comunicar su información médica protegida al las agencias de supervisión apropiados por motivos de actividades de supervisión de la salud.
Actas judiciales/civiles •    Podemos divulgar su información médica protegida durante la evolución cualquier acta judicial o civil según permitido o requerido por la ley, con la autorización de usted, o según pedido por un mandato judicial apropiado .
Amenaza grave •    Para evitar una amenaza grave a su salud o seguridad, podemos divulgar su información médica protegida, de acuerdo con la ley aplicable para prevenir o minimizar amenazas inmediatas a la salud o seguridad de una persona o del público.
Para funciones gubernamentales especializadas •    Podemos divulgar su información médica protegida para  funciones gubernamentales como para personal de las Fuerzas Armadas, por razones se seguridad nacional, o para personal de programas de asistencia pública, de acuerdo con la ley.
Jueces y médicos forenses, y directores funerarios •    Podemos divulgar su información médica protegida al los jueces y médicos forenses.  Esto puede ser necesario para, por ejemplo, identificar a una persona fallecida o averiguar la causa de muerte.  Además, podemos divulgar información de los pacientes a directores funerarios según se necesite para sus tareas.  
Otros usos •    Otros usos y divulgaciones, aparte de las mencionadas en este Aviso, se harán únicamente según mandado por la ley con una autorización escrita de usted, y puede cancelar esa autorización según descrito más arriba en este Aviso bajo “Sus derechos sobre su información médica.”
Website •    Si mantenemos un sitio internet que provee información sobre nosotros, este Aviso estará incluido.